№ _____ «____»____________20____г.                                                    

номер и дата регистрации заявления

Главному врачу

ГБУЗ КО А-С ДТС

Романовой Л.Н.

                                                                   _________________________

                                                                            __________________________

 (ФИО полностью родителя     (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________

____________________________________________________________
(фамилия, имя отчество(последнее- при наличии),дата рождения)

проживающего по адресу:_________________________________________

______________________________________________________________
(область, город, улица (переулок), дом, квартира)

на обучение по основной образовательной программе дошкольного образования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Анжеро-Судженский детский туберкулезный санаторий»

Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов
России - _________________________

Сведения о родителях (законных представителях)

Мать (законный представитель):

___________________________________________________________
(фамилия, имя отчество полностью)

___________________________________________________________
(адрес места жительства)

___________________________________________________________
(контактный телефон)

Отец (законный представитель):

___________________________________________________________
(фамилия, имя отчество полностью)

___________________________________________________________
(адрес места жительства)

___________________________________________________________
(контактный телефон)

С Уставом ГБУЗ КО А-С ДТС, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами, реализуемыми ГБУЗ КО А-С ДТС и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников ознакомлен(а), а также своей подписью заверяю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, необходимых для образовательных отношений, в соответствии с действующим законодательством РФ.

__________________________________                    ____________    
ФИО матери (законного представителя)                                                   (подпись)

«______»__________________ 20____г.

_________________________________                      ____________
ФИО отца (законного представителя)                                                        (подпись)

«______»__________________ 20____г